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        江蘇教師資格證認定體檢表

        時間:
        2021-03-20 10:40:23
        作者:
        黃老師
        閱讀:
        來源:
        江蘇教師資格證
          教師資格申請人員體格檢查表
              ________市___________縣(區)             申請資格種類_________                                  
        姓  名   性別   年齡   民族  
        籍  貫   身份證號碼  
        工作單位   職業  
        通訊地址   聯系電話  
        既往病史 傳染病  
        心理及精神病史  
        其他  
        (以上空白處由申請人如實填寫)
        裸眼視力 矯正視力 矯正度數  
        醫師意見:
         
           
           
           
           
           
          辨色力   眼病    
          聽力 左耳        米 右耳       米  
          嗅覺   鼻及鼻竇    
          面部   咽喉    
          口腔唇腭      
          其他   簽名:
        身高     厘米 體重         千克  
        醫師意見:
           
           
           
          淋巴   脊柱    
          四肢   關節    
          皮膚   頸部    
          其他   簽名:
        血壓    
        醫師意見:
           
           
           
           
           
           
          營養狀況    
          心臟及血管    
          呼吸系統    
          神經系統    
          腹部器官    
            簽名:
          其他    
        化驗檢查    (附化驗單據) 血常規   肝功能   尿常規  
        胸部透視  
         
         
         
                                                       醫師簽名:
        體檢結論  
         
         
         
                                                     主檢醫生簽名:
        年    月    日
        體檢醫院意見  
         
         
         
         
        體檢醫院  蓋章
                                                                年    月      日

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